Conservadurismo terapéutico vs. progreso quirúrgico: la elección entre preservar dientes e implantes

La decisión clínica clave en la rehabilitación completa de la dentición es elegir entre preservar dientes cuestionables o extraerlos con posterior rehabilitación protésica sobre implantes. La opción seleccionada debe basarse en una evaluación integral de factores clínicos, radiográficos y biopsicosociales, así como en la capacidad del paciente para mantener el tratamiento elegido a lo largo del tiempo.

Metodología de evaluación

Antes de planificar una rehabilitación completa, es necesario analizar sistemáticamente una serie de parámetros clave. A continuación, se presenta una lista de verificación estructurada con comentarios clínicos para el odontólogo en ejercicio.

Estado periodontal e higiene bucal

Evaluación: índice de sangrado, profundidad de sondaje, presencia de recesiones, movilidad dental, nivel radiográfico de soporte óseo, pruebas microbiológicas si es necesario.

Comentario: en pacientes con periodontitis generalizada avanzada, el pronóstico de preservación dental reduce la probabilidad de éxito a largo plazo. En estos casos se recomienda evaluación interdisciplinaria — terapia periodontal con reevaluación tras un período establecido antes de la decisión final de exodoncia.

Riesgo de caries y estado del flujo salival

Evaluación: historial de recurrencia de caries, estado de las restauraciones, antecedentes farmacológicos (medicamentos que causan xerostomía), radioterapia de cabeza y cuello, sialometría si es necesario.

Comentario: la alta frecuencia de caries recurrente y la xerostomía persistente crean un pronóstico desfavorable para la preservación dental; en estos pacientes debe considerarse la estrategia de exodoncia completa y rehabilitación implanto-protésica como alternativa predecible.

Estado restaurador y endodóntico

Evaluación: calidad de las restauraciones existentes, recurrencias bajo prótesis, perforaciones, estado de la estructura coronaria, éxito de tratamientos endodónticos previos.

Comentario: las restauraciones múltiples fallidas y los dientes con tratamientos endodónticos revisados repetidamente suelen inclinar la decisión hacia la rehabilitación completa; las coronas estables y la endodoncia de calidad son argumentos para preservar los dientes, siempre que exista un adecuado soporte para la higiene.

Oclusión, dimensión vertical y parafunciones

Evaluación: estado de los contactos oclusales, pérdida de la dimensión vertical, signos de bruxismo, desgaste de tejidos duros dentales, capacidad de remodelación periodontal.

Comentario: las alteraciones funcionales significativas pueden requerir rehabilitación compleja (incluyendo arcos completos sobre implantes) o adaptación de carga (prefiriendo carga diferida). Es esencial planificar medidas protectoras (férulas nocturnas, ajuste oclusal).

Volumen óseo y posibilidades quirúrgicas

Evaluación: CBCT para determinar el volumen de hueso alveolar, presencia de limitaciones anatómicas, pronóstico de necesidad de injertos óseos.

Comentario: en casos de reabsorción severa, es necesario discutir la augmentación ósea o alternativas como implantes cigomáticos, conceptos All-on-4/6. Es crucial considerar las preferencias financieras y temporales del paciente al seleccionar la estrategia.

Resultados y evidencia científica

La comparación de la literatura científica con la experiencia clínica genera las siguientes conclusiones prácticas:

• Las infecciones periodontales progresivas se asocian con mayor riesgo de pérdida dental y pueden afectar negativamente el resultado del tratamiento con implantes; la corrección periodontal temprana y la terapia de mantenimiento son obligatorias (ver Chrcanovic et al., Tonetti et al.).
• La xerostomía y sus factores asociados (cardiovasculares/farmacológicos o radioterapia) incrementan el riesgo de caries y fallos restauradores; en estos pacientes resulta apropiado considerar la estrategia de exodoncia completa y rehabilitación implanto-protésica como una opción con mantenimiento más predecible a largo plazo.
• Las restauraciones múltiples fallidas y una historia endodóntica inestable aumentan la probabilidad de reintervenciones; en el contexto clínico, esto puede justificar la transición hacia una rehabilitación completa.
• Los factores funcionales (desgaste, pérdida de dimensión vertical, bruxismo) influyen en la selección del protocolo de carga de implantes y pueden requerir medidas protectoras o carga diferida.
• En casos de deficiencia ósea, los métodos de aumentación han demostrado eficacia, pero para minimizar la carga quirúrgica están indicados protocolos alternativos (implantes cigomáticos, carga inmediata con estabilidad primaria adecuada) — las revisiones Cochrane describen la eficacia y limitaciones de estos enfoques (Esposito et al.).

Relevancia para la práctica

La decisión clínica de «preservar o extraer» debe ser personalizada y multidisciplinaria. Secuencia de acciones recomendada en la práctica clínica:

• Evaluación periodontal y restauradora completa con documentación (fotografías, modelos, CBCT).
• Estratificación individual del riesgo de periodontitis, caries, xerostomía y factores funcionales.
• Discusión interdisciplinaria de opciones: rehabilitación conservadora con terapia de mantenimiento vs. exodoncia completa con planificación de rehabilitación implanto-protésica (considerando necesidad de aumentación y plazos temporales).
• Consentimiento informado obligatorio del paciente, discutiendo pronóstico, complicaciones, costos y requisitos de terapia de mantenimiento.

Comentario experto: en la práctica es crucial basarse no solo en signos clínicos aislados, sino en la evolución del estado durante la terapia preparatoria controlada. Los pacientes que muestran mejoría en su condición periodontal y bajo riesgo de caries pueden ser candidatos para preservación dental con rehabilitación escalonada; ante una alta carga acumulativa de riesgos, el enfoque orientado a implantes suele ser más predecible.

Fuentes

Marchand F, Raskin A, Dionnes-Hornes A, et al. Dental implants and diabetes: conditions for success. Diabetes Metab. 2012;38:14-19.

Tonetti MS, Chapple IL, Jepsen S, Sanz M. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases: Introduction to, and objectives of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S1-4.

Porter JA, von Fraunhofer JA. Success or failure of dental implants? A literature review with treatment considerations. Gen Dent. 2005;53:423-432.

Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Periodontally compromised vs. periodontally healthy patients and dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2014;42:1509-1527.

Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants — a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2009;2:167-184.

Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV. Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2010;3:189-205.

El material se basa en: Chang B. The evolution of full-arch implant rehabilitation. Decisions in Dentistry. 2025;11(3):10-15.