Терапевтический консерватизм vs хирургический прогресс: выбор между сохранением зубов и имплантацией

Ключевым клиническим решением при полном восстановлении зубного ряда является выбор между сохранением сомнительных зубов и их экстракцией с последующей имплантопротетической реабилитацией. Вариант выбора должен опираться на интегративную оценку клинических, рентгенологических и биопсихосоциальных факторов, а также на способность пациента поддерживать выбранное лечение во времени.

Методика оценки

Перед планированием полного восстановления необходимо систематически проанализировать ряд ключевых параметров. Ниже — структурированный чек-лист с клиническими комментариями для практикующего врача-стоматолога.

Пародонтальный статус и гигиена полости рта

Оценка: индекс кровоточивости, глубина зубодесневых карманов, наличие рецессий, подвижность зубов, радиологический уровень костной поддержки, микробиологические тесты при необходимости.

Комментарий: у пациентов с прогрессирующим генерализованным пародонтитом прогноз сохранения зубов снижает вероятность долгосрочного успеха. В таких случаях рекомендуется междисциплинарная оценка — пародонтологическая терапия с повторной оценкой через установленный период до принятия окончательного решения об экстракции.

Кариесный риск и состояние слюнообразования

Оценка: история рецидивов кариеса, состояние реставраций, медикаментозный анамнез (препараты, вызывающие ксеростомию), лучевая терапия головы и шеи, sialometry при необходимости.

Комментарий: высокая частота рецидивирующего кариеса и стойкая ксеростомия создают неблагоприятный прогноз для сохранения зубов; у таких пациентов следует обсуждать стратегию полной экстракции и имплантопротезирования как предсказуемую альтернативу.

Реставрации и эндодонтический статус

Оценка: качество существующих реставраций, рецидивы под протезами, перфорации, состояние коронковой части, успешность предшествующей эндодонтической терапии.

Комментарий: множественные неудачные реставрации и ранее неоднократно пересматриваемые эндодонтически лечёные зубы чаще склоняют к решению о полной реабилитации; стабильные коронки и качественная эндодонтия — аргумент в пользу сохранения зубов при условии адекватной поддержки гигиены.

Окклюзия, вертикальная высота и парафункции

Оценка: состояние окклюзионных контактов, потеря вертикальной высоты прикуса, признаки бруксизма, износ твёрдых тканей зубов, периодонтальная ремоделирующая способность.

Комментарий: выраженные функциональные нарушения могут требовать комплексного протезирования (включая полную дугу на имплантатах) или адаптации нагрузки (предпочтение отсроченной нагрузки). Необходимо планировать защитные мероприятия (ночные каппы, коррекция окклюзии).

Костный объём и хирургические возможности

Оценка: КЛКТ для определения объёма альвеолярной кости, наличие анатомических ограничений, прогноз необходимости костной пластики.

Комментарий: при выраженной резорбции требуется обсуждение костной аугментации или альтернатив — наклонные имплантаты, концепции All-on-4/6. Важно учитывать финансовые и временные предпочтения пациента при выборе стратегии.

Результаты и данные литературы

Сопоставление литературы и клинического опыта даёт следующие практические выводы:

• Прогрессирующие пародонтальные инфекции связаны с повышенным риском потери зубов и могут негативно влиять на исход имплантологического лечения; ранняя пародонтологическая коррекция и поддерживающая терапия обязательны (см. Chrcanovic et al., Tonetti et al.).
• Ксеростомия и связанные с ней кардиоваскулярно-медикаментозные или лучевые факторы увеличивают риск кариеса и реставрационных неудач; у таких пациентов целесообразно обсуждать стратегию полной экстракции и имплантопротезирования как один из вариантов с более предсказуемым обслуживанием во времени.
• Множественные неудачные реставрации и нестабильная эндодонтическая история повышают вероятность повторных вмешательств; в клиническом контексте это может оправдать переход к полной реабилитации.
• Функциональные факторы (износ, снижение вертикальной высоты, бруксизм) влияют на выбор протокола нагрузки имплантатов и могут потребовать защитных мероприятий или отсроченной нагрузки.
• При недостатке кости доказательно эффективны методы аугментации, но для минимизации хирургической нагрузки показаны альтернативные протоколы (наклонные имплантаты, немедленная нагрузка при условии первичной стабильности) — обзоры Cochrane описывают эффективность и ограничения этих подходов (Esposito et al.).

Актуальность для практики

Клиническое решение «сохранить или удалить» должно быть персонализированным и мультидисциплинарным. Рекомендуемая последовательность действий в клинике:

• Полная пародонтологическая и реставрационная оценка с документированием (фото, модели, КЛКТ).
• Индивидуальная стратификация риска по пародонтиту, кариесу, ксеростомии и функциональным факторам.
• Междисциплинарное обсуждение варианта: консервативная реабилитация с поддерживающей терапией vs. полная экстракция с планированием имплантопротезирования (с учётом необходимости аугментации и временных рамок).
• Обязательное информированное согласие пациента с обсуждением прогноза, осложнений, затрат и требований по поддерживающей терапии.

Экспертный комментарий: в практике важно опираться не только на единичные клинические признаки, но и на динамику состояния при контролируемой подготовительной терапии. Пациенты с улучшением пародонтального статуса и низким кариесным риском могут быть кандидатами на сохранение зубов с последующим поэтапным восстановлением; при высокой суммарной нагрузке рисков имплантат-ориентированный подход часто оказывается более предсказуемым.

Источники

Marchand F, Raskin A, Dionnes-Hornes A, et al. Dental implants and diabetes: conditions for success. Diabetes Metab. 2012;38:14-19.

Tonetti MS, Chapple IL, Jepsen S, Sanz M. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases: Introduction to, and objectives of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S1-4.

Porter JA, von Fraunhofer JA. Success or failure of dental implants? A literature review with treatment considerations. Gen Dent. 2005;53:423-432.

Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Periodontally compromised vs. periodontally healthy patients and dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2014;42:1509-1527.

Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants — a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2009;2:167-184.

Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV. Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2010;3:189-205.

Материал основан на: Chang B. The evolution of full-arch implant rehabilitation. Decisions in Dentistry. 2025;11(3):10-15.