Лечение зубов станет более комфортным и безболезненным: современные аспекты внутрикостной дентальной анестезии

Болевые ощущения, связанные с заболеваниями зубов, являются одними из наиболее интенсивных. Хотя стоматологическое лечение призвано устранить боль, сам процесс часто сопряжен со значительным дискомфортом. Эффективное обезболивание выступает в роли краеугольного камня, определяющего качество любого терапевтического или хирургического вмешательства в стоматологии.

Современный прогресс в стоматологической отрасли во многом обусловлен внедрением инновационных средств и методик, позволяющих проводить длительные и инвазивные манипуляции в полости рта с минимальным дискомфортом для пациента. В начале 1990-х годов произошел существенный скачок в оснащении стоматологических кабинетов: активно развивался рынок, насыщаемый передовыми установками, инструментарием, а также высококачественными пломбировочными и эндодонтическими материалами. Параллельно стали активно применяться сложные, но высокоэффективные и эстетически совершенные технологии. Реализация таких методик требовала безупречной местной анестезии, способной обеспечить надежное обезболивание в полном объеме для всех видов стоматологических вмешательств.

Таким образом, высокоэффективное и безопасное обезболивание стало неотъемлемым условием для предоставления стоматологической помощи высшего качества. Эффективность анестезии напрямую зависит от выбора анестетика, тонкостей техники его введения, используемых инъекционных инструментов и выбранных путей проникновения. Среди многообразия методов местной анестезии наиболее распространены аппликационный, инфильтрационный и проводниковый. В качестве альтернативы инфильтрационной и проводниковой анестезии предлагается внутрикостная дентальная анестезия (также известная как спонгиозная), при которой анестезирующий раствор вводится непосредственно в губчатое вещество кости или альвеолярный отросток, располагаясь между корнями зубов.

Истоки внутрикостной дентальной анестезии уходят в 1891 год, когда норвежский врач Otte впервые осуществил внутрикостную дентальную инъекцию раствора кокаина. Процедура заключалась в перфорации кортикальной пластинки нижней челюсти при помощи бора. Исследователи из Англии и США приписывают пионерство своим соотечественникам A. S. Parrot (1910) и G. N. Hein (1906). Французские ученые, в свою очередь, полагают, что автором методики в 1907 году был их соотечественник доктор Nogui.

Техника, описанная Nogui под названием «транскортикальная анестезия», оказалась идентичной методике Otte. Термин «транскортикальная анестезия», который используют французские специалисты, полностью соответствует российскому понятию «внутрикостная анестезия» и точно отражает процесс проникновения иглы сквозь кортикальную пластинку. Для обеспечения доступа анестетика в губчатую ткань кости были предложены различные методы перфорации кортикальной пластинки (иллюстрируется на рис. 1).

Технологический процесс выполнения внутрикостной дентальной анестезии предполагает предварительное обезболивание участка костного прокола инфильтрационным методом, последующее рассечение слизистой оболочки, а затем трепанацию кортикальной пластинки кости при помощи бора с маленьким диаметром на пониженных оборотах. Перфорация выполняется либо над межзубным сосочком (на верхней челюсти), либо под ним (на нижней челюсти), в вертикальной плоскости, деля межзубный сосочек на две равные части. Точка перфорации находится на 2 мм ниже уровня десны соседних зубов. Бор вводится в губчатое вещество межзубной перегородки под углом 45 градусов к продольной оси зуба, на глубину до 2 мм.

После создания канала игла вводится в губчатую костную ткань в области межзубной перегородки. Требуется умеренное усилие для продвижения иглы на 1-2 мм вглубь (что проще при молодости костной ткани и сложнее при ее склеротических изменениях). Затем медленно вводят от 0,5 мл раствора сильного анестетика до 1,5 мл раствора слабого. Этот процесс моментально обеспечивает выраженное обезболивание соседних зубов.

Критически важным является соответствие диаметра бора и иглы, чтобы предотвратить вытекание анестетика обратно в полость рта.

Фундаментальное изучение механизма действия внутрикостной дентальной анестезии было проведено А. Ж. Петрикасом (в периоды 1974, 1983, 1997 гг.). Его комплексные клинические, гистологические и рентгенологические исследования позволили сформировать детальное представление о процессе. Одно из направлений распространения местного анестетика заключается в его диффузии по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной области. Другой путь предполагает проникновение раствора в сосудистое русло через те же пространства.

Метод внутрикостной дентальной анестезии не получил широкого распространения ранее из-за технических сложностей, связанных с несовершенством используемых игл и инъекторов. Появление новых инъекционных систем и компьютерных инъекторов возродило интерес к этому способу обезболивания. Начиная с 2006 года, в стоматологической практике активно используются автоматизированные инъекторы, такие как Quick Sleeper, оснащенные иглами с асимметричной заточкой, предназначенными для различных видов анестезии, включая внутрикостную. Для данного инъектора были разработаны специальные иглы со смещенным центром и режущей боковой поверхностью, что облегчает их проникновение в мягкие ткани и перфорацию кортикальной пластинки. Применение компьютерных шприцев, таких как Quick Sleeper, существенно упростило технику внутрикостной дентальной анестезии.

Применение внутрикостных дентальных методов с использованием компьютерных инъекторов требует тщательного подбора местного анестетика, его дозировки, понимания путей распространения в тканях, а также времени начала и длительности анестезирующего эффекта. Электронная система Quick Sleeper (разработка Dental Hi Tec, Франция) значительно облегчает осуществление внутрикостной дентальной анестезии, тем самым упрощая повседневную работу врача. Эксклюзивная система PAR (Permanent Analysis of Resistance – постоянный анализ сопротивления) обеспечивает равномерное введение анестетика, независимо от плотности тканей, и исключает риск поломки карпулы. Использование данной методики делает даже самые сложные клинические ситуации значительно проще.

Комплектация системы включает основной блок, педаль для контроля подачи анестетика и выполнения аспирационной пробы, а также инъектор в форме ручки с картриджем для стандартной карпулы анестетика и одноразовой иглы. Проникновение в кортикальную пластинку осуществляется в рамках одноэтапной процедуры анестезии. Электронный контроль параметров перфорации и инъекции предотвращает болезненное введение. Форма инъектора, напоминающая ручку, устраняет необходимость приложения дополнительных усилий при введении. В отличие от других устройств, данная система не требует специальных расходных материалов или замены компонентов, что снижает общую стоимость работ. Благодаря развитию этой технологии, внутрикостная дентальная анестезия получила новое название – транскортикальная. Суть методики заключается в проникновении через кортикальную пластинку и введении анестетика в непосредственной близости к зубу, нуждающемуся в лечении. Процедура проста и занимает минимум времени, поскольку лечение можно начинать сразу после инъекции. Система Quick Sleeper предлагает две запрограммированные скорости введения анестетика, что гарантирует оптимальный режим для каждого клинического случая. Дополнительный «низкий» режим предназначен для обезболивания особо чувствительных участков, таких как уздечка языка, или для работы с детьми. Инъекции производятся под непрерывным контролем, легко выполняются, безболезненны и атравматичны, позволяя врачу сконцентрироваться исключительно на точке введения.

Основные характеристики анестезии, обеспечиваемые системой QuickSleeper

• Моментальный эффект.
• Возможность использования вазоконстрикторов (вплоть до 1:80000 адреналина) без риска развития некроза.
• Высокая эффективность при работе с нижними молярами и зубами, пораженными пульпитом.
• Отсутствие необходимости в небной или язычной инъекциях, даже при экстракции зубов.
• Отсутствие онемения мягких тканей.
• Минимальный объем субъективных ощущений. Не наблюдается парестезия губ или языка; ощущается лишь «деревянность» зуба.
• Обезболивание затрагивает от 2 до 8 зубов.
• Высокий коэффициент полезного действия благодаря точному совпадению точки инъекции и объекта вмешательства, что минимизирует системную резорбцию.
• Низкая продолжительность эффекта (15-20 минут), соответствующая введенной дозе анестетика, с возможностью регулирования длительности.

В одной из публикаций автор, используя программное обеспечение iCATvision, исследовал глубину погружения иглы при внутрикостной дентальной анестезии в различных зонах верхне- и нижнечелюстного аппарата, установив оптимальную глубину вкола для каждого участка. Другие исследователи изучали проводниковую и внутрикостную дентальную анестезию с применением анестетиков, содержащих артикаин.

Внутрикостная дентальная анестезия отличается более высокой скоростью наступления обезболивания (30-60 секунд) по сравнению с проводниковой анестезией (2-5 минут), что позволяет приступить к лечению немедленно после инъекции. Введение 1,7-2,5 мл анестетика Ultracain D-S при проводниковом методе обеспечивает обезболивание на 40-60 минут. В то же время, внутрикостная инъекция 0,2-0,4 мл Ultracain D-S оказывает обезболивающий эффект в течение 25-40 минут. Прямым доказательством введения анестетика в сосудистое русло является тот факт, что почти во всех случаях при проведении аспирации в шприце обнаруживалась кровь – либо в виде заметных следов, либо (что чаще) в значительном количестве. Отрицательная аспирация также свидетельствует о не совсем успешной перфорации, то есть о не попадании иглы в костную ячейку, и иногда о невозможности провести анестезию. Таким образом, для достижения обезболивающего эффекта при внутрикостной инъекции требуются меньшие дозы анестезирующего раствора в сравнении с проводниковыми методами, что позволяет рекомендовать внутрикостную дентальную анестезию для пациентов из категории анестезиологического риска.

При проводниковом обезболивании, помимо блокады нижнего луночкового нерва, происходит одновременная блокада язычного и щечного нервов. Внутрикостное обезболивание не затрагивает язычный и щечный нервы, что исключает ощущение онемения мягких тканей щеки и языка. Динамическое наблюдение за показателями артериального давления при проведении проводниковой и внутрикостной анестезии не выявило статистически значимых различий.

Резюме

Внутрикостная дентальная анестезия может успешно применяться как в качестве дополнительного, так и основного метода обезболивания при амбулаторном стоматологическом приеме. Мгновенная скорость наступления эффекта позволяет незамедлительно приступать к лечебным мероприятиям. Эффективное обезболивание с использованием минимальных доз анестетика делает этот метод особенно ценным для пациентов, относящихся к группе анестезиологического риска.

Внутрикостная дентальная анестезия обеспечивает кратковременный эффект без привычного онемения щек, губ и языка. Анестетик способен к клинически значимой диффузии к нервам лишь при грубо нарушенном кровотоке в венозном сплетении и/или при попадании в артериальное русло. Данный подход считается одним из наиболее подходящих при проведении экстракции зубов. Основным преимуществом внутрикостной дентальной анестезии является практически моментальное наступление обезболивания, при этом случаи неэффективности крайне редки. Тем не менее, следует помнить, что внутрикостная дентальная анестезия противопоказана при наличии пародонтальных карманов с гнойным содержимым.

В области введения анестезирующего раствора наблюдаются изменения в структуре костной ткани, проявляющиеся расширением костномозговых пространств в 1,5-2 раза по сравнению с исходным состоянием, что дает представление о зоне распространения анестетика в костной ткани. Объем и площадь распространения анестетика зависят от плотности костной ткани. При необходимости проведения длительного лечения (более 40 минут) может потребоваться повторное внутрикостное введение анестетика.
 
Внутрикостные способы обезболивания обладают значительным потенциалом для достижения высокоэффективного и безопасного результата, что обусловлено применением современных компьютерных инъекторов.